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“跌倒”是否属于“意外伤害”引发争议 专业术语含义不明 保险公司被判败诉
来自:人民法院报    浏览:1191次    时间:2014年5月10日
本报讯  投保人购买意外伤害险后路边跌倒昏迷,后经抢救无效死亡。保险公司以“意外死亡”并非“意外伤害死亡”为由拒赔,在一审法院判决保险公司败诉后,又提起上诉。在二审中,保险公司以与保险受益人达成和解协议为由,向法院申请撤回上诉。

    5月8日,江苏省南通市中级人民法院对这起保险合同纠纷案作出民事终审裁定,准许保险公司撤回上诉。

    2012年7月2日,王某向南通某人寿保险公司投保意外伤害保险,保险期间为一年,意外伤害身故保险金额为7万元。责任免除部分约定,因疾病导致被保险人身故的,保险公司不承担给付保险金的责任。保险条款对于“意外伤害”的含义未有说明。

    2012年12月21日,王某在乡村路边倒地昏迷,后经医院抢救无效死亡。医院病史记载中未说明死亡原因。公安机关调查结论认为,王某系意外死亡。医院及公安部门出具的死亡医学证明书及居民死亡殡葬证上载明的死亡原因均为摔伤。

    王某死后第三天,保险公司要求对王某进行死因鉴定,但被王某家人拒绝。在之后的理赔过程中,保险公司以王某的意外死亡不属于意外伤害身故保险责任范围为由,拒绝理赔。保险受益人吴女士、小王遂诉至南通市通州区人民法院。

    通州区法院审理认为,保险公司在保险合同中并未对“意外伤害”的含义作出解释,按照公众日常生活中经常使用的词汇并且具有的通行认知,极易将“意外伤害死亡”与“意外死亡”、“意外身故”的概念互相混同,故应对被告保险公司作出不利的解释。同时,医院及公安部门出具的死亡医学证明书及居民死亡殡葬证上载明的死亡原因均为摔伤,被告保险公司推定王某为非意外伤害死亡,证据不足。

    另外,按照农村风俗,王某死后第三天为下殓安葬之日,在众多亲朋好友共同吊唁死者的情况下,被告保险公司要求将尸体进行解剖检验,有违风俗人情。

    综上,通州区法院遂判决被告保险公司给付原告保险金7万元。 

    一审判决后,被告保险公司不服一审判决,向南通市中级人民法院提起上诉。(顾建兵  金永南) 

    ■法官提醒■

    保险人对专业术语有严格说明义务

    “保险业中专业术语的概念与日常生活中普通人的理解可能大相径庭,往往导致保险纠纷的发生。”据该案一审承办法官施佳介绍,近几年来,保险业得到迅速发展,消费者可选择的险种越来越丰富,但保险合同纠纷呈上升趋势,主要原因在于保险公司对保险专业术语规定不够明确,对免责事由解释不够充分。

    “在司法实践中,绝大多数保险合同为格式合同,保险条款均是保险人经过反复研究和慎重考虑而事先予以印制的,因而合同中存在大量投保人和其他不具有保险专业知识的群体所无法充分理解的保险术语和概念,故相关司法解释赋予了保险人严格的说明义务。”施佳介绍说,在保险人未尽说明义务、相关概念术语与投保人产生争议的情况下,应作对保险人不利的解释。本案中,保险公司在保险合同中并未对“意外伤害”的含义作出解释,故法院判决保险公司在保额内全额赔付。