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审理医疗纠纷案件的几点建议
浏览:1305次    时间:2014年1月21日

审理医疗纠纷案件的几点建议

作者:关宇宇  

    近年来,随着医疗科技水平和人民生活水平的提高、医疗组织规模的扩展、患者就医人数的增加,医患纠纷案件逐年上升,成为社会关注的热点,也是现阶段法院审判工作的难点。公正、高效审理此类案件,既有利于促进医疗科学的进步与发展,也有利于保障患者的合法权益得到实现。
    一、现阶段医疗纠纷案件的基本态势主要体现以下几个方面。

    1.医疗纠纷类型多样

    从审判实践看,医疗纠纷涵盖了医疗行为引发的纠纷和非医疗行为引发的纠纷。因医疗行为引发的纠纷包括:患者认为医疗机构误诊误治的;患者认为医疗机构采取的医疗措施不当的;患者认为医疗机构治疗不及时的;患者认为手术不当或手术错误的;因药物损害发生的等。非医疗行为引发的纠纷包括:患者认为医疗机构没有履行告知义务的;诊治过程中输血或使用血液制品感染病毒引发的;患者认为护理不当的;医学美容、整形等发生的;因医疗用具存在产品缺陷引发的;患者认为医疗机构管理不善、未按规定标准收费、涂改病历资料而引发的;医疗机构起诉要求患者按照医疗服务合同支付医疗费的等。其中,有些纠纷包含多种原因,呈复合状态。

    2.法律适用不统一

    几年来,医疗纠纷案件法律适用“二元化”的现象一直未能得以统一,特别是对“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷”确定赔偿项目和赔偿标准时,是适用人身损害赔偿司法解释,还是参照《医疗事故处理条例》,存在认识上的分歧。此外,还有医疗赔偿案件是否适用公平责任原则等法律适用问题。在这些法律适用问题的背后,隐藏着民事法律普遍性和医疗服务特殊性,保护患者合法权益与促进医学科学进步等诸多矛盾。

    3.案件审理周期长

    由于医疗纠纷案件经常涉及专业性知识,需要通过鉴定甚至重新鉴定、再次鉴定才能解决。受鉴定因素制约,人民法院审理这类案件不得不办理审限中止等手续,以致医疗纠纷案件特别是医疗赔偿案件的审理周期明显超过其他民事案件。

    4.双方当事人矛盾尖锐

    医疗纠纷往往在患者出现伤亡的情况下产生,由于患者或其亲属情绪波动较大,加之与医疗机构的沟通不畅,容易引发矛盾或导致矛盾激化,纠纷升级,甚至引发围攻医院、伤害医生的恶性事件。另一方面,进入诉讼程序后,医患双方当事人之间的对立情绪突出,人民法院在审理这类案件时,化解矛盾、平息纠纷、维护稳定的工作难度要大于其他民事案件。

    二、审理医疗纠纷案件遇到的问题

    1.医患双方不申请医疗事故鉴定如何处理。最高院《民事诉讼证据若干规定》明确医疗损害赔偿案件实行举证责任倒置。我们认为医疗纠纷实行举证倒置并不是所有的证据都倒置。患者对于有无医患关系、有无损害后果负有举证证明义务,医疗机构就医疗行为有无过错、过错行为与损害结果有无因果关系进行举证。一般情况下案件诉来法院之前医患关系已十分紧张,案件受理后常常是各执己见,原告认为伤害是医院误诊误治造成,用不着医疗事故鉴定。医方否认医疗行为存在过错,不同意申请医疗事故技术鉴定,认为同意鉴定就等于承认原告的请求。还因为每件鉴定费都有医院预交,构成医疗事故毕竟少数,付出的鉴定费无法收回,不同意交鉴定费。我们认为医疗事故技术鉴定鉴定的是医疗行为有无过错,行为与损害后果有无因果关系,这正是医疗机构应当予以证明的,医疗机构负有证明责任。遇到这种情况,应该尽量说服医疗机构提起申请,并以书面形式期限医方预交鉴定费,明确告知医方在规定时间内不预交鉴定费视为举证不能。目前为止,没有出现医院不予配合的情况。

    2.术前谈话书上签字不实与损害事实之间有无因果关系。对此一种意见认为:患者本人生前从未提出过异议,说明本人是同意手术的,再说无证据证明是医生模仿家属签字,当时到底是谁以家属名义签的字原告方应该知道,签字时医生无法清楚签字人的身份。如果要求签字人出示了身份证明后再准予签字显然不合情理,据此认为签字不签字与损害结果之间无因果关系,医院不应承担过错责任。

    另一种观点是病案由院方保管,院方应保证病案的真实性。术前谈话书签字不实,应分清两种情况,如是在急救情况下立即手术,有可能签字人不是患者的近亲属。在急救情况下要求医生验明家属的身份太苛刻。如果是住院病人定期做手术,必须确保术前谈话书的客观真实。因为手术是件大事,术前谈话是医生应当履行的告知义务,告知做什么手术,术中、术后可能出现的情况等。患者只有在知情的前提下签字才是真实意思表示,若签字不实最起码表明医生术前谈话的对象不是患者或者患者的家属,那么如何保证患者的知情权呢,因此从保护患者知情权的角度讲,医方有过错应该承担赔偿责任。

    3.医疗器械发生质量问题应否追加生产厂家、经销商为被告。医疗器械质量问题占医疗纠纷案件很高比例。碰到这类纠纷,医方要求追加生产厂家、经销商为被告参加诉讼,理由是医院只对医疗器械进货渠道负责,对医疗器械质量不负责任,由产品销售商负责。而患者往往不同意,认为医院与产品销售商的问题与患者无关,医院有赔付能力,追加当事人只会影响审结期限。我们意见是基于医患关系的相对性,追加当事人应当尊重原告的意见,是否追加当事人原告有选择权,因为医患关系的双方是原、被告,医方与医疗器械生产厂家销售商之间是另一法律关系,如果确系医疗器械质量有问题,医方在赔付之后有追偿的权利。生产厂家、销售商不是医疗纠纷案件的必须共同参加的当事人。不必作为当事人参加诉讼。

    4.原告坚持要求医疗事故鉴定人员出庭质证,鉴定人员出于主观原因或客观原因不到庭质证,法官如何认定医疗事故技术鉴定结论。最高院《民事证据规则若干规定》明确鉴定结论属于证据,应当当庭进行质证,原告请求于法有据,而鉴定人员出庭接受质证显然难以做到,一是鉴定人员的确定,二是以个人名义还是组织名义出庭,三是出庭次数过频是否现实。有关部门对此问题应出台相关规定予以解决,以规范实务操作。

    5.医患关系中的患者是否属于消费者的问题。此问题一直受社会舆论、媒体关注,学术界也颇有争论。我们倾向于医患关系不属于消费服务关系,但至今未有明确定论。

    三、处理医疗纠纷的对策和建议

    作为社会问题之一的医疗纠纷,是在多种因素的共同作用下形成的。为了妥善处理医疗纠纷,构建和谐的医患关系,需要建立积极的纠纷预防机制,从源头上控制纠纷的发生;加大对纠纷的处置力度,认真采取补救措施;完善医疗纠纷鉴定制度,保证医疗事故技术鉴定工作的中立性;拓宽纠纷解决渠道,探索建立多元化的纠纷解决机制等。就法院民事审判工作而言,可以从以下几个方面着眼和入手。

    1.确认“医”和“法”的关系

    我国学者陈(左更右生)也精辟地指出,医与法都在追求结果的确定性,但是两者的方式不同。在各自宗旨的实现机制中,法是用一般约束具体,医是用一般认识具体。在处理个案时,法律规范是一个适用过程,医学规范是一个适应过程。因此,在法的领域,法理上可以假定对任何具体纠纷都可以作出法律上是正确的判决;而在医的领域,无论医术多么高明、医生多么努力,医学理论也不能假定对具体患者的诊断都会正确、对具体疾病的治疗都有效果。所以,当用法律评价和规范医疗活动时,只能要求行医者在医疗过程中尽责,而不能要求其医疗结果正确。这些论述对正确妥善处理医疗纠纷案件具有一定的借鉴意义。

    2.实行专业化审判,合理参与鉴定工作

    实行专业化审判,是把“医”和“法”有机结合起来,不断提高审理医疗纠纷案件质量和效率的有效途径。从现状看,多数中级法院和大部分基层法院在民事审判庭内设立了专门审判医疗纠纷案件的专业合议庭或主审法官,一些法院注重发挥人民陪审员中的医学专家的作用,有的法院还尝试由具有法官资格的法医参与合议庭,取得了较好的效果。针对医疗纠纷案件的特点,有必要在推行和深化专业化审判上下功夫,还有必要在主审法官参与鉴定程序、监督鉴定工作上下功夫,通过旁听鉴定过程和与医学专家探讨,有利于更多地掌握医学知识,更加准确地掌握案情,更加做到“两个效果”的统一。

    3.强化诉讼调解,推进诉调对接

    相对于其他民事案件,医疗纠纷案件更难处理,也就更应强调调解。在民事法官的不懈努力下,医疗纠纷案件的调解撤诉率呈现出良好的势头。近来,一些基层法院对医疗纠纷案件创新调解机制,推出了诉前先调解、立案先鉴定等新举措,反响较好。同时,近几年来,全省法院大力开展“诉调对接”工作,积极参与大调解机制的构建,取得了突出的成效。将医疗纠纷案件纳入“诉调对接”的范围,是今后工作的重点之一。在这方面有很多工作要做。

    4.建议制定医疗争议处理法

    将医患双方的权利与义务等内容纳入其中,统一医疗损害赔偿项目和计算方法。现行《医疗事故处理条例》对医疗事故的界定范围,没有包括全部医疗民事侵权范围。为此,最高人民法院又出台《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》,规定“因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定” 。这样一来,医疗纠纷被人为划分为由“医疗事故引起的”和由“医疗事故以外的原因引起的”两类,造成处理医疗纠纷案件的“二元化”现象,医疗纠纷案件的鉴定也随之“二元化”——医学会的医疗事故技术鉴定和法医的司法鉴定,医疗纠纷的处理因此复杂化。

    《医疗事故处理条例》规定的医疗损害赔偿项目较少,赔偿标准、数额较低。相比之下,最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》对人身损害赔偿的规定,项目较多、赔偿标准也较高。如果以“医疗事故以外的原因”为由提起诉讼,并要求按照民法通则以及上述司法解释赔偿,就可以得到高得多的赔偿。在实践中,不以医疗事故的案由提起诉讼,已经成为一些患者和医院的共同选择。患者可以获得更多赔偿金,而医院则可避免因医疗事故而受到行政处罚。这使得《医疗事故处理条例》的规定形同虚设。

    5.应当尽快组织制定医疗争议处理法

    将医患双方的权利与义务、医疗过错鉴定,以及医疗损害赔偿归责原则、项目和计算方法等内容纳入其中。

    6.建立统一的医疗过错鉴定制度

    将医疗事故鉴定调整为医疗过错鉴定,即医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的行为。

    人民法院通过积极开展工作,充分发挥审判的社会职能,对于规范医疗行为能够起到积极的作用。一些法院针对审理案件中发现的不规范医疗行为发出司法建议,得到了卫生行政主管部门的重视并加强了行政管理。由此可见,在依法办案的基础上再多做一点工作,就可以取得更好的效果,也能够更好地为人民服务。

    (作者系沈阳市铁西区人民法院民一庭审判员)